Een ziekengeldverzekering zonder dekking. Hoe zit het bij u c.q. uw cliënt?

Nog steeds komt het voor dat een directeur-grootaandeelhouder (verder: "dga”) zich veilig verzekerd acht met een vrijwillige verzekering voor de Ziektewet bij het UWV. En als het risico zich dan voordoet, dan blijkt er geen recht op ziekengeld te zijn of wordt er zonder problemen ziekengeld verstrekt dat in een veel later stadium weer wordt teruggevorderd. En door de jaren heen is er dan veel premie betaald, die men achteraf (of het risico zich heeft voorgedaan of niet) niet terugkrijgt als men de verzekering met terugwerkende kracht wil beëindigen. Ook Daan Te Kort zag zich in november 2012 nog met een dergelijk oordeel van de Centrale Raad van Beroep geconfronteerd.

Wat was er gebeurd?
Te Kort had als zelfstandige per 1 januari 1992 een vrijwillige verzekering voor de Ziektewet en WAO (later WIA) afgesloten bij de rechtsvoorganger van het UWV. Per 2 oktober 1997 wordt zijn eenmanszaak omgezet in een besloten vennootschap (B.V.). In de jaren 1998 tot en met 2001 heeft hij zich zes keer ziek gemeld en ziekengeld gekregen. Op 17 januari 2010 geeft Te Kort namens zijn B.V. een machtiging af voor een automatische incasso voor de premies voor de vrijwillige verzekeringen. Het UWV start een onderzoek, constateert dat Te Kort een dga is en stuurt Te Kort een brief, waarin het UWV Te Kort adviseert zijn vrijwillige verzekering voor de Ziektewet op te zeggen, omdat hij ingeval van ziekte geen ziekengeld zal ontvangen, aangezien de B.V. een loondoorbetalingsverplichting heeft gedurende de eerste 104 weken van ziekte. Te Kort stuurt op 25 maart 2010 een wijzigingsformulier in en het UWV besluit de vrijwillige verzekering voor de Ziektewet met ingang van 25 maart 2012 op te zeggen. Te Kort maakt bezwaar omdat hij de verzekering met terugwerkende kracht tot en met 2 oktober 1997, het moment waarop hij dga werd, beëindigd wil zien. Het UWV verklaart het bezwaar ongegrond.

Wat vond de rechter ervan?
De rechter is van mening dat het UWV niet op een onaanvaardbare wijze heeft gehandeld door niet in te stemmen met de gewenste, vergaande terugwerkende kracht. Feit is dat het UWV wel degelijk risico heeft gelopen omdat er in de periode vanaf  2 oktober 1997 tot zes keer toe ziekengeld is uitbetaald. Maar ook als het UWV geen risico zou hebben gelopen, dan zou dat geen bijzondere omstandigheid zijn die tot een beëindiging met terugwerkende kracht van de vrijwillige ziekengeldverzekering aanleiding had moeten geven. Hierbij speelt de omstandigheid een rol dat Te Kort de overgang van zijn eenmanszaak in een B.V. niet had gemeld aan het UWV en dat hij geen informatie had ingewonnen over de eventuele gevolgen van deze overgang voor zijn verzekeringspositie. Bovendien heeft het UWV in de maanden januari en mei 1996 aan alle vrijwillige verzekerden brieven in verband met de wijziging van de loondoorbetalingsverplichting bij ziekte. In 2004 heeft het UWV nogmaals een brief gezonden aan alle vrijwillig verzekerden over de relatie tussen vrijwillige verzekering en het zijn van dga.    

Centrale Raad van Beroep 14 november 2012 , www.rechtspraak.nl, LJN: BY3117

Bovenstaande gaat alleen over de vrijwillige verzekering voor de Ziektewet en het zijn van dga. Te Kort heeft natuurlijk de brieven die hij in 1996 van het UWV heeft ontvangen naast zich neergelegd, omdat hij op dat moment nog zelfstandige was. Toen hij in 1997 zijn eenmanszaak heeft op laten gaan in zijn B.V., had er echter bij hem een lampje moeten gaan branden en bij de ontvangst van de brief in 2004 hadden bij hem de alarmbellen  moeten afgaan. Maar Te Kort is niet de enige die dit overkomt. Met enige regelmaat worden dit soort zaken aan ons voorgelegd en we zien het dan met name misgaan bij een overgang na mei 1996 dan wel na 2004. Het blijft dus zaak bij een dergelijk overgang te beseffen dat dit gevolgen kan hebben voor een eventueel aanwezige vrijwillige verzekering voor de Ziektewet. Meestal komt de dga er pas achter als hij ziek wordt en dan is het vervelend er achter te komen dat hij geen uitkering krijgt en sterker nog, zich vaak ook niet meer bij een verzekeringsmaatschappij kan verzekeren.Te Kort komt er in dit geval nog redelijk goed vanaf. In onze praktijk hebben we ook al meegemaakt dat een dga het over 104 weken uitbetaalde ziekengeld terug moest betalen. Dit is uiteindelijk goed afgelopen, omdat in de bezwaarschriftprocedure bleek dat de verzekeringsarts van het UWV wist dat de verzekerde een dga was en met die informatie was al die 104 weken niets door het UWV gedaan. Het blijft dus ook zaak niet zonder meer akkoord te gaan met een eventuele terugvordering van een Ziektewetuitkering.  Tot slot blijft het raar: een dga wordt uitdrukkelijk uitgezonderd van de verplichte  verzekeringsplicht voor de Ziektewet (en andere werknemersverzekeringswetten). Hij wordt dus geacht niet werkzaam te zijn op grond van een arbeidsovereenkomst. Maar als het dan op uitkeren op grond van de vrijwillige verzekering voor de Ziektewet komt, dan weigert het UWV dit  omdat de dga wel op grond van een arbeidsovereenkomst werkzaam is. U zult begrijpen dat wij daar nog wel eens graag over zouden willen procederen. Al het bovenstaande geldt overigens niet voor de vrijwillige verzekering voor de WIA: een dga kan net  als een verplicht verzekerde wel in aanmerking komen voor een WIA-uitkering, mits hij natuurlijk  aan de voorwaarden voldoet.