De beoordeling of iemand arbeidsongeschikt is loopt bij een particuliere arbeidsongeschiktheiduitkering niet anders dan bij de sociaal-verzekeringsrechtelijke arbeidsongeschiktheidsuitkeringen zoals de WIA, de WAO en de WAZ. Dat blijkt uit een recente uitspraak van de sector handelsrecht van de rechtbank Utrecht.
In de zaak waarover de rechtbank moest oordelen ging het om een verzekering van arbeidsongeschiktheid voor het beroep van de verzekerde, een directeur van een boekbinderij. Net als bij de sociale verzekeringen moet er dan sprake zijn van uit ziekte en/of gebrek voortvloeiende objectief medisch vast te stellen stoornissen, die beperkingen opleggen bij het verrichten van arbeid. Van arbeidsongeschiktheid is in dat geval sprake indien de verzekerde ten gevolge van die beperkingen voor ten minste 25% arbeidsongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden van zijn beroep, zoals dat voor deze beroepswerkzaamheden in de regel redelijkerwijs van hem kan worden verlangd. Aanpassingen van werkzaamheden en werkomstandigheden alsmede taakverschuivingen binnen het eigen bedrijf worden daarbij wel in aanmerking genomen.
Het ging in dit geval om klachten waar niet precies een etiketje op te plakken valt, omdat er niet objectief kan worden vastgesteld. In het sociaal verzekeringsrecht kan het UWV in zo'n geval niet stellen dat er dan geen sprake is van een ziekte of gebrek, als vast komt te staan dat diverse artsen erkennen dat de verzekerde wel degelijk klachten heeft. Bij particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen is dat niet anders. De rechtbank Utrecht had zowel een psychiater als een reumatoloog ingeschakeld. De psychiater stelde de diagnose van een "ongedifferentieerde somatoforme stoornis". Dat is een diagnose die gesteld kan worden bij langdurige fysieke klachten, die niet of onvoldoende te relateren zijn aan lichamelijke of psychische afwijkingen en die niet veroorzaakt lijken door simulatie of "ziektewinst". De reumatoloog stelde als diagnose "chronisch benigne pijn-syndroom, type fibromyalgie". Dat is een diagnose die gesteld kan worden als na adequaat onderzoek geen gerelateerde lichamelijk of psychische afwijkingen gevonden worden. Maar omdat beide specialisten ervan overtuigd waren dat de verzekerde wel degelijk klachten heeft, oordeelde de rechtbank dat er sprake was van uit ziekte voortvloeiende objectief medisch vast te stellen stoornissen.
Vervolgens moet dan beoordeeld worden of de verzekerde zijn beroep nog kan uitoefenen. De arbeidsdeskundige stelde de mate van arbeidsongeschiktheid op 13%, zodat de verzekerde niet (voldoende) arbeidsongeschikt was in de zin van de polisvoorwaarden.
De verzekerde beriep zich op een door hem overgelegde rapportage van een zenuwarts, die had gesteld dat de verzekerde niet in staat was om duurzaam regulier fulltime te werken. De rechtbank gaat aan deze stelling voorbij omdat zij van mening is dat de zenuwarts niet is op-geleid om dergelijke vragen goed te kunnen beantwoorden. Het is het domein van de verze-keringsarts om een beperkingenpatroon op te stellen aan de hand van zijn eigen bevindingen en die van de (behandelende) artsen. Het is vervolgens het domein van de arbeidsdeskundige om te oordelen of en in hoeverre de verzekerde met de aldus vastgestelde beperkingen nog in staat is tot het verrichten van de arbeid waarvoor hij verzekerd is, in dit geval het beroep van directeur boekbinderij. Een (behandelend) arts kan dat dus niet. Oftewel schoenmaker, blijf bij je leest.
Dit alles is niet anders dan in het sociaal verzekeringsrecht. Maar ook hier moet -net als in het sociaal verzekeringsrecht- een nuance in worden aangebracht. Het is namelijk de taak van de verzekeringsarts om te bepalen of er reden is om tot een urenbeperking over te gaan. Dat is juist niet het domein van de arbeidsdeskundige. En een door een verzekeringsarts vastgestelde urenbeperking heeft automatisch gevolgen voor het oordeel of een verzekerde nog fulltime kan werken of niet. Daarmee begeeft de verzekeringsarts zich indirect op het vlak van de arbeidsdeskundige. En wanneer we beseffen dat bij het beoordelen van de vraag of er reden is voor een urenbeperking de verzekeringsarts de bevindingen van bijvoorbeeld een zenuwarts over de belastbaarheid van de verzekerde wel degelijk mee zal wegen, is de werkelijkheid toch niet zo zwart wit als de rechtbank Utrecht in deze zaak stelt.
Rechtbank Utrecht, 28 april 2010, www.rechtspraak.nl, ljn: BM2857